2. Hemorragias submucosas: Se observa un punteado
petequial rojo, o como pequeñas manchas rojo carmelitas o
rojo parduzcas en una mucosa frecuentemente eritematosa, a veces
equimosis negruzcas lineales y alargadas; son por lo general
múltiples y en etapas diferentes de la evolución se
presenta con diferentes coloraciones, en dependencia del grado de
descomposición de la hemoglobina .
3. Erosiones: Existe pérdida de
continuidad de la mucosa, que respeta la submucosa. Pueden ser
planas o elevadas. En el primer caso, cuando corresponde a focos
de necrosis únicos o múltiples, cuyo tamaño
varía desde 1 a 5 mm, pueden estar rodeados de un halo
rojo, con profundidad máxima de 1 mm. Las erosiones
elevadas presentan aspecto de montículos, coronados por
una depresión central .
4. Úlceras: pérdida de continuidad
de la mucosa, por lo general de más de 5 mm de
diámetro, de más de 1 mm de profundidad, que se
extiende hasta la muscularis mucosae, con escaso tejido de
granulación en el fondo, generalmente cubierto por fibrina
.
5. Otras: cuando encontramos hallazgos diferentes
de los descritos (exudado, nodularidad).
Localización topográfica de las
lesiones endoscópicas: Se consideró
1. Fundus gástrico: área del
estómago por encima de una línea trazada, a
través del cardias, siendo este último una zona de
transición de una estructura tubular a una sacular
.
2. Cuerpo gástrico: desde una línea
trazada por la incisura angular hasta el fundus o fórnix,
siendo la incisura angular una prominencia a nivel de la
curvatura menor que separa el cuerpo del antro .
3. Antro gástrico: parte distal del
estómago, situado por debajo de la incisura angular y que
se extiende hasta el orificio pilórico, cubierto por
mucosa plana.
Según zonas anatómicas o puntos de
referencias del estómago.
Para dar salida al quinto objetivo tuvimos en
cuenta:
Clasificación endoscópica de las
lesiones según Lanza:
1. Grado I: una hemorragia o
erosión.
2. Grado II: de dos a diez hemorragias
(petequias) o erosiones.
3. Grado III: de 11 a 25 hemorragias (petequias)
o erosiones.
4. Grado IV: más de 25 petequias o
erosiones o una úlcera de cualquier
tamaño.
Para mejor comprensión se realizaron dos grupos:
uno que incluyó los grados I y II y otro que
incluyó los grados III y IV.
Consideramos para la forma de consumo de los
AINEs:
1- Solo: cuando se consumió un solo
medicamento de este grupo, sin asociación con otro
AINE o corticoesteroide.2- Asociación de varios
medicamentos antinflamatorios no esteroideos: De forma
similar a la definición para dar salida al segundo
objetivo.3- Asociación de medicamentos
antinflamatorios no esteroideos con corticoesteroides: De
forma similar a la definición para dar salida al
segundo objetivo.
I. Técnicas y
Procedimientos.
A) Procedimientos:
La panendoscopia de las vías digestivas
superiores como cualquier proceder endoscópico necesita de
preparación previa, lo cual fue orientado a cada paciente
y consistió en los elementos siguientes:
No ingerir alimentos ni líquidos durante las
6 horas previas a la panendoscopia.El paciente debe sentirse cómodo y
desajustarse la ropa.El paciente se pone una bata y se quita las
dentaduras postizas y gafas, incluso si usa lentes de
contacto también se los debe retirar y se guardan en
un lugar seguro.
Se verificó en cada caso sobre la
preparación, y se tranquilizó al paciente antes del
procedimiento aclarando que el proceder es inocuo y
sencillo.
Se utilizó un endoscopio flexible de fibra
óptica Olympus conectado a una fuente de luz y otros
accesorios; previa aplicación de anestesia oral con
Xilocaína spray al 10 %. La técnica se describe en
el capítulo 6 de la bibliografía.
B) Sobre la recolección de la
información.
La información fue recogida exclusivamente por el
autor a través del interrogatorio, de los exámenes
endoscópicos realizados en los departamentos de
endoscopias de ambas instituciones de salud así como de
los informes de biopsia.
Los datos obtenidos se plasmaron en un formulario
diseñado al efecto (Anexo 2).
C) Sobre el procesamiento y análisis de la
información.
Con la información recogida, se
confeccionó una base de datos, y se utilizó el
porcentaje como medida de resumen, para variables cualitativas.
El procesamiento estadístico se realizó mediante el
paquete estadístico SPSS, versión 11.0.
Para estimar la tasa de prevalencia general de
Gastropatía por AINEs se tuvo en cuenta:
TPG: Tasa de prevalencia de Gastropatía por
AINEs.
Y se calcularon los intervalos de confianza (IC) al 95 %
para las tasas de prevalencia.
Los resultados fueron presentados en cuadros
estadísticos. El informe final se confeccionó en
Microsoft Office Word 2000 para Windows.
Se utilizó el Test de X 2 para identificar si
existió relación entre la magnitud de la severidad
lesional y los grupos de edad así como entre la magnitud
de severidad lesional y la forma de consumo de los
AINEs.
Limitante del estudio.
En la realización de nuestra investigación
tuvimos como limitante principal la carencia de reactivo para el
Test de Ureasa, por lo que no pudimos precisar si nuestros
pacientes estaban infectados por Helicobacter Pylori.
Análisis y
discusión de los resultados
Tabla 1. Tasa de Prevalencia de Gastropatía
por AINEs en los pacientes examinados, según grupos de
edad. Banes 2008-2010.
Fuente: Encuesta.
La Tasa de Prevalencia de Gastropatía por AINEs
(Tabla 1) fue de 18.51 con IC [ 17.32-19.65 ] por cada 100
pacientes examinados y el grupo de edad más afectado fue
el de 60 y más años con una tasa de 30.18 .Nuestros
resultados están por debajo de lo encontrado por los
Hierro y Jiménez en un estudio realizado en Ciudad Habana,
en lo que respecta a la totalidad de los pacientes afectados ,
quienes obtuvieron un predominio de úlcera duodenal
asociada a la ingestión de medicamentos antinflamatorios
no esteroideos de 39.13 % , sin distinguirlos según grupos
de edad.
Según García del Risco la prevalencia
varía ampliamente de acuerdo con la población
estudiada, pero se estima que al menos 10 a 20% de los pacientes
presentan dispepsia mientras toman AINEs; en algunos casos, este
porcentaje puede llegar hasta el 50% .
Esta realidad sugiere que a medida que avanza la edad,
la Gastropatía por AINEs aumenta su frecuencia de
aparición, como consecuencia de la acción de las
enfermedades degenerativas del sistema osteomioarticular que
induce a los pacientes a ingerir medicamentos analgésicos
y antinflamatorios; además, a una disminución de
los factores defensivos de la mucosa gástrica por el
envejecimiento y la disminución del flujo sanguíneo
a la misma.
Tabla 2. Distribución de los pacientes con
Gastropatía por AINEs según grupos de edad y sexo.
Banes 2008-2010.
Fuente: Encuesta.
La distribución de los pacientes con
Gastropatía por AINEs según grupos de edad y sexo
(Tabla 2, Anexo 3), predominó el grupo de 60 y más
años con un total de 64 pacientes para un 49.22 % del
total de pacientes estudiados, seguido por el grupo de 30 a 59
años con 29.22 % y en ambos grupos el sexo masculino con
un total de 80 casos para el 61.53 %.
Puede verse, al igual que en la anterior, que
según avanza la edad se hace mayor el riesgo de padecer de
Gastropatía por AINEs. Coinciden nuestros resultados con
los de los Rego, Leyva de la Torres y Peña Sánchez,
quienes en una caracterización
clínico-terapéutica del Sangramiento Digestivo Alto
en el Hospital Salvador Allende, registraron un predominio de
ancianos tomadores de AINEs y del sexo masculino.
Ávalos García , en un estudio realizado en
la República Bolivariana de Venezuela, obtuvo como
resultado un predominio de los pacientes menores de 60
años y del sexo femenino, lo que atribuye a que es en la
quinta década de la vida donde aparecen los
fenómenos menopáusicos y degenerativos del sistema
osteomioarticular, lo que no coincide con nuestros resultados.
Estas diferencias pudieran estar condicionada por las
características de la población estudiada o porque
en ese país suramericano, existe un predominio en el sexo
femenino de la enfermedad.
Autores como Santoyo Valenzuela plantea que esta entidad
es más frecuente en el sexo femenino, resultado que no
coincide con los obtenidos en nuestro estudio y lo asocia a que
es este sexo el más afectado por las enfermedades
reumatoideas y del colágeno.
Pensamos que nuestros resultados obedezcan a que con el
decursar de los años, aparece mayor cantidad de afecciones
reumáticas y degenerativas, que en la actualidad se
considera que afectan por igual a ambos sexos y conllevan a un
incremento en el consumo de este grupo de medicamentos por su
potente efecto analgésico y antinflamatorio y por ende,
incremento de la enfermedad.
Por otra parte, es en la ancianidad donde existe mayor
incidencia de los traumatismos por caídas y accidentes con
las consiguientes fracturas y secuelas osteomioarticulares que
también conllevan al consumo de este grupo de
fármacos.
Tabla 3. Comportamiento de algunos Factores de Riesgo
de la Gastropatía por AINEs. Banes
2008-2010.
Fuente: Encuesta. N=130
En cuanto al comportamiento de algunos Factores de
Riesgo de la Gastropatía por AINEs , la variable que
predominó fue el tabaquismo con 56.92 %, o sea, más
de la mitad de los pacientes, seguido por la asociación de
varios antinflamatorios no esteroideos con 44.61 %. Debemos
señalar que, la mayoría de los pacientes fumadores
pertenecían al sexo masculino.
Rego Hernández, Leyva de la Torres y Pérez
Sánchez en su estudio obtuvieron que el 20.4 % de los
pacientes eran fumadores, lo cual no coincide con nuestros
resultados, en el que predominó este mal
hábito.
García del Risco , en Cartagena, plantea que el
tabaquismo es considerado como un posible factor de riesgo de la
Gastropatía por AINEs y de acuerdo con los resultados en
su investigación, registró la existencia de
asociación entre la Gastropatía y el hábito
de fumar.
Consideramos que nuestros resultados se deben a que el
mal hábito de fumar es considerado como uno de los
factores de riesgo de predominio en nuestra población, ya
que un elevado número de personas lo practican. Cada vez
son más los individuos que se incorporan al gran
número de fumadores y las estadísticas reportan
elevadas cifras de adolescentes que fuman. El número de
cigarrillos aumenta con la edad, y crean dependencia, por lo que
se hace más difícil la modificación de los
estilos de vida en estos pacientes.
Por otro lado, el consumo de varios AINEs se fundamenta
en las propiedades antinflamatorias, analgésicas y
antipiréticas de los mismos. En nuestra población
existe la tendencia a la automedicación, son consumidos
desmedidamente sin conocer los efectos adversos que estos
producen, lo que conlleva a la enfermedad en
cuestión.
Debemos señalar que 38 de nuestros pacientes
consumieron un solo medicamento AINE, es decir, no consumieron
AINEs simultáneamente ni con esteroides, lo que nos
demuestra que a pesar de que el consumo de un solo medicamento de
este género no esta definido como factor de riesgo
probable ni establecido, pudiera serlo, pues se registraron
más pacientes de este tipo que los que consumieron AINEs
con Corticoesteroides. Este resultado no podemos compararlo con
otros estudios, pues ninguno hace referencia al tema.
Tabla 4. Distribución de los pacientes con
Gastropatía por AINEs según medicamentos utilizados
y tiempo de consumo de los mismos. Banes
2008-2010.
Fuente: Encuesta.
La distribución de los pacientes estudiados
(tabla 4) según el tipo de medicamento antinflamatorio que
utilizó y el tiempo de su consumo y se observó que
fue el Piroxicán el medicamento más utilizado,
representado por 74 personas para un 56.92 % y de ellas, 64 lo
utilizaron por un período inferior a un mes, que
representa el 49.23 %. Le siguió en orden de frecuencia el
Ácido Acetil Salicílico (ASA), que, a diferencia
del anterior, se consumió mayormente en el período
de un mes y más (35.38 %) por la población
estudiada.
Nuestros resultados coinciden con varios autores , los
que plantean que el Piroxicán es uno de los AINEs
más gastrolesivos, por su mecanismo de acción a
través de la ciclo-oxigenasa I.
Ávalos García también obtuvo
predominio del Piroxicán como fármaco más
utilizado, lo que atribuye a que gran número de sus
pacientes procedían de las consultas de Barrio Adentro,
donde este medicamento es muy utilizado.
Rego y cols no obtuvieron resultados similares a los
nuestros, pues en su estudio predominaron los pacientes
consumidores de ASA, representados por 22 casos para el 66.7 %, y
le siguió en orden de frecuencia, el Ibuprofeno, con 15.2
%.
En lo que se refiere al tiempo de tratamiento, no
podemos comparar nuestros resultados con otros estudios pues no
encontramos ninguno que enfocara el tema desde ese punto de
vista, pero sí con otros autores , quienes describen que
los daños en la mucosa gastrointestinal generalmente
aparecen en el primer mes de tratamiento con los
AINEs.
En nuestra opinión estos resultados pueden estar
en relación con varios elementos: el Piroxicán uno
de los fármacos con propiedades antinflamatorias
más disponibles en nuestras farmacias y más
prescrito por el personal médico; existe una alta
prevalencia de enfermedades reumáticas y
ortopédicas en nuestra población; el ácido
acetil salicílico (que fue el segundo más utilizado
por nuestros pacientes) es un medicamento muy utilizado en la
prevención de las enfermedades cardiovasculares y
cerebrovasculares sobre todo en los ancianos, los cuales, por lo
general, utilizan bajas dosis y de mantenimiento, entre otros
factores.
Tabla 5. Principales lesiones endoscópicas en
los pacientes con Gastropatía por AINEs. Banes
2008-2010.
Fuente: Informes endoscópicos.
En la tabla 5 (Anexo 4) se describen los hallazgos
endoscópicos en los pacientes estudiados, donde
predominaron las erosiones lineales en 110 pacientes que
representa el 84.61 % del total, es decir, alcanzó
más de las ¾ partes de la población
estudiada, seguido por el eritema con el 73.84 %. Las
úlceras, en cambio, se presentaron en un pequeño
grupo de pacientes.
Nuestros resultados coinciden con los obtenidos por
Ávalos García en su estudio ya citado, quien
registró un elevado número de pacientes con
lesiones eritemato-erosivas.
Coinciden estos hallazgos totalmente con la literatura
revisada , donde se plantea que es la endoscopia el arma
fundamental para el diagnóstico pues en ello se evidencian
lesiones típicas de esta entidad clínica que
consisten en erosiones puntiformes o lineales, que semejan el
arañazo de gato; eritema y hemorragias submucosas. Las
úlceras, en cambio son infrecuentes y cuando aparecen, son
de localización antral.
No podemos comparar nuestros resultados con ninguna
investigación nacional pues en ninguna de las revisadas se
trazó como objetivo describir los hallazgos
endoscópicos.
Tabla 6. Localización topográfica de
las lesiones endoscópicas en la Gastropatía por
AINEs. Banes 2008-2010.
Fuente: Informes endoscópicos.
En la tabla 6 se observa que resultó ser el antro
gástrico el lugar donde se describieron más signos,
el que alcanzó el 87.69 %, seguido por el cuerpo
gástrico, representado por el 43.07 %.
Es de señalar que los 8 pacientes con lesiones en
el fundus, también tenían en el cuerpo así
como que de los 56 con signos en el cuerpo, 32 tenían
afectada la mucosa antral.
Ávalos García , al igual que nosotros,
también observó predominio del antro
gástrico, como región de mayor afectación,
representado por el 62.5 %.
Nuestros hallazgos coinciden con la literatura revisada
, donde se afirma que es esta parte del estómago en la que
con mayor frecuencia se localizan los daños mucosos de la
Gastropatía por antinflamatorios no esteroideos,
asociándolos con el mecanismo de acción local que
producen los mismos.
Opinamos que estos resultados guarden relación
con las propiedades de este grupo farmacológico, de
producir alteraciones fisicoquímicas con rompimiento de la
barrera mucosa gástrica y la consecuente aparición
de las alteraciones en la misma.
Tabla 7. Distribución de los pacientes con
Gastropatía por AINEs según severidad lesional
basada en clasificación endoscópica de Lanza y
grupos de edad. Banes 2008-2010.
P= 0.5275
Fuente: Informes endoscópicos.
En la tabla 7 se observa que el grupo más
representativo fue el que tenía los grados III y IV con un
total de 70 personas para el 53.0 % y en ambos a su vez,
predominaron en las personas de 60 y más años, con
más del 50 %, sin obtener diferencias significativas al
realizar análisis estadístico con el Chi cuadrado
pues las probabilidades fueron superiores a 0.05.
Estos resultados no pudimos compararlos con ninguna
investigación pues no encontramos estudios que
clasificaran la enfermedad según lesiones
endoscópicas.
Los grados III y IV fueron los que más se
observaron pues en estos, las erosiones y hemorragias submucosas
aparecen en número de 3 a 25 y en los textos revisados ,
se describe la Gastropatía por AINEs como lesiones
múltiples, en ocasiones incontables, diseminadas en cuerpo
y antro gástrico , similares a las obtenidas en nuestra
investigación.
En relación con la edad, consideramos que a pesar
de que no existieron diferencias significativas entre los grupos,
el más afectado fue el de 60 y más debido al
envejecimiento propio de la mucosa con el decursar de los
años así como a la mayor de incidencia de
enfermedades osteomioarticulares y cardiovasculares, que
conllevan al consumo de este grupo de medicamentos.
Tabla 8. Distribución de los pacientes con
Gastropatía por AINEs según severidad lesional
basada en clasificación endoscópica de Lanza y
forma de consumo de los AINEs . Banes 2008-2010.
P= 0.0126
Fuente: Informes
endoscópicos.
En la tabla 8 se evidencia el predominio de los
pacientes con Gastropatía grado III –IV con el 53 %
y los pacientes que consumieron AINEs asociados
simultáneamente fueron los que alcanzaron mayor
representatividad en este grupo ( 34.6).Se obtuvo además,
que en los pacientes que consumieron un solo AINEs o asociado con
esteroides, predominaron las lesiones grado I-II .Al realizar el
Chi cuadrado se alcanzó un valor de 0.0126, o sea , menor
de 0.5, lo que nos demuestra que si existen diferencias
significativas en cuanto a la forma de ingestión de los
AINEs, donde predominaron las lesiones en aquellos pacientes que
consumieron más de uno de estos medicamentos .
Estos resultados tampoco pudimos compararlos con
ningún estudio pues en ninguno se trató de
establecer este tipo de relación.
Opinamos que nuestros resultados se relacionen con que
es posible que al consumir dos medicamentos AINEs de forma
simultánea, se potencialize la acción de los mismos
y de esta forma aparezcan mayor cantidad de lesiones en la mucosa
gastrointestinal .Debemos señalar también, que
aunque no se refleja en la tabla, los AINEs que más se
asociaron fueron la Aspirina con Piroxicán o Ibuprofeno y
el que más se consumió de forma individual fue el
Piroxicán.
Conclusiones
Se obtuvo una prevalencia de 18.51 de
Gastropatía por AINEs, lo que pudiera estar en
relación con el consumo excesivo de estos
fármacos en nuestro municipio.El grupo de edad preponderante fue el de 60
años y más, lo cual debe estar relacionado con
el envejecimiento propio de la mucosa en estas etapas de la
vida y el consumo de AINEs por afecciones
subyacentes.El predominio del sexo masculino pudiera obedecer a
que el tabaquismo estuvo presente en la mayoría de
estos pacientes y además, a un consumo de AINEs por
razones no bien precisadas.El medicamento más utilizado fue el
Piroxicán y con tiempo de consumo inferior a un mes,
lo cual pudiera obedecer a que este fármaco es el que
con mayor disponibilidad tenemos en nuestra red de
farmacia.Las lesiones endoscópicas más
frecuentes fueron las erosiones lineales y el eritema, con
predominio de la localización antral, en
correspondencia con lo reportado en la literatura.Los pacientes con Gastropatía por AINEs grado
III y IV, según la clasificación
endoscópica de Lanza, fueron los de mayor frecuencia,
sin existir relación significativa con los grupos de
edad pero si con la forma de consumo de los AINEs, donde el
uso de dos o más medicamentos de forma
simultánea se asocia significativamente con la
magnitud de la severidad lesional.
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Autor:
Dr. Raymond Rafael Cruz Tillán
Dr.C Agustín Mulet
Pérez
Dra. Maritza Pérez
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Enviado por:
Carlos Viltre
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